Antrag auf Schadenersatz

(Betrifft Schäden, die durch die kommunale Baumvegetation entstanden sind)

Antragsteller (Name, Adresse, Telefon): Sind Sie Eigentümer der beschädigten Sache?
Ja Nein

(Unzutreffendes bitte durchstreichen, Nachweis beifügen)

Schadentag: Schadenzeit: Schadenort: Beschädigte Sache: Beschreibung des Schadenvorganges:

Beweisdokumentation

Als Beweise gelten Zeugen, Fotos und die Sicherung der schadensursächlichen Teile (muss durch die Kommune geschehen). Alle vorhandenen Beweise sind dem Antrag beizufügen.

Wurde die Polizei oder die Kommune nach dem Schadeneintritt informiert?
Ja Nein Wenn ja, wer und wann? War das Risiko erkennbar?
Ja Nein

Wichtige Anmerkung

Zum Nachweis der Ursächlichkeit des Schadens kann eine Begutachtung durch einen Fachmann erforderlich werden. Hierzu muss das beschädigte Teil bereitgehalten werden. Eine vorzeitige Veränderung oder Beseitigung des Schadens kann zu einem Haftungsausschluss führen.

Hiermit versichere ich, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Mir ist bekannt, dass bewusst falsche Angaben jegliche Haftung ausschließen und strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können.

Ort, Datum: Unterschrift: